Human Errorはどこも似たり寄ったり
Ⅰ.
若手麻酔科医が内径静脈を穿刺する際、エコーを使いながら内径静脈を貫いて後面にあった動脈を穿刺した。交代した年配医師は解剖学的アプローチにこだわり、うまくいかない。
Ⅱ.
アルチバ50mg/生食50mlをTCIポンプを用いて投与。ものの2,3分で全量入ってしまった。プロポフォールで設定したか?それに気づいた上級医があわてて昇圧剤投与し、血圧爆発。
エコーはHewlett Packard SONOS 5500、古くてがっかり、脳外はBrainlabです。
お金使っています。きっと麻酔科が使ったエコーは循環器内科のお古にちがいありません。
日本でもよくある話です。麻酔科にはお古のエコーしかあたらない。